Medzi ambulantnými poskytovateľmi ZS sú výrazné príjmové rozdiely !!!

Medzi ambulantnými poskytovateľmi sú výrazné príjmové rozdiely

Analýza INEKO: Súkromní ambulantní kardiológovia a gynekológovia zarábajú najviac, neurológovia a internisti najmenej. Rozdiel je aj 2,5-násobný.

Z analýzy verejne dostupných dát Registra účtovných závierok právnických osôb a údajov poskytnutých všetkými tromi zdravotnými poisťovňami sme zistili výrazné rozdiely v príjmoch ambulantných súkromných lekárov pri porovnaní 19 najrozšírenejších[1] medicínskych odborností. V roku 2017 mali slovenskí kardiológovia pôsobiaci v ambulanciách mimo nemocníc ekvivalent hrubej mzdy[2] v priemere 2,5-násobne vyšší ako neurológovia. Kým napríklad kardiológovia, gynekológovia, gastroenterológovia a všeobecní lekári pre deti a dorast dosiahli ekvivalent priemernej hrubej mesačnej mzdy na úrovni približne 3-tisíc a viac eur, neurológovia, internisti, klinickí logopédi, dermatovenerológovia, pneumológovia a skoro aj urológovia zarábali mesačne pod 1 700 eur. V priemere mal súkromný ambulantný lekár v roku 2017 hrubý mesačný príjem vo výške 2 416 eur (viď Tabuľka 1).

Údaje o priemerných zárobkoch lekárov rôznych špecializácií vychádzajú z oficiálne priznaných príjmov a uplatnených nákladov uvedených v účtovných závierkach poskytovateľov. Nezahŕňajú preto napríklad nedeklarované príjmy (rôzne poplatky a dary bez pokladničného bločku), a nie je odfiltrovaný ani efekt optimalizácie daní nadhodnocovaním nákladov či využívaním majetku firmy na osobnú spotrebu. Podľa analýzy senzitivity, kde sme pracovali s teoretickým predpokladom, že v priemere 10 % z nákladov na spotrebu materiálu, služby a odpisy (mobil, počítač, "vzdelávací" letný pobyt pri mori, auto) bolo neoprávnene zahrnutých do nákladov firmy a prerátali znovu zárobok lekárov, tak sa ukázalo, že priemerný hrubý mesačný príjem súkromného ambulantného lekára by sa v roku 2017 zvýšil o 432 eur na úroveň 2 848 eur.

Tabuľka 1: Ekvivalent hrubej mzdy a ostatné finančné dáta prepočítané na jeden lekársky úväzok v najrozšírenejších medicínskych odbornostiach
(N = 3 771 súkromných ambulantných poskytovateľov - právnických osôb; rok 2017)

(zdroj: INEKO)

Zdroje dát: Register účtovných závierok, MF SR; zdravotné poisťovnePrepočty a tabuľka: INEKO

Treba upozorniť, že v analýze sú zahrnuté len také ambulancie, ktoré sú právnickými osobami a poskytujú zdravotnú starostlivosť výlučne v jednej odbornosti. Zaujímavosťou je, že na opačných koncoch rebríčka zárobkov sú kardiológovia a internisti, pričom spoločné kardiologické a interné ambulancie sa vyskytujú na Slovensku relatívne často. Je možné predpokladať, že lekári pracujúci v ambulanciách tejto "dvojkombinácie" budú zarábať v priemere menej ako "čistí" kardiológovia a viac ako "čistí" internisti.

Najvyššie výnosy (tržby), ale aj náklady prepočítané na jeden celý lekársky úväzok mávajú gastroenterológovia, ktorí potrebujú na výkon svojej činnosti oveľa bohatšie prístrojové vybavenie ako napríklad psychiatri, ktorí, ak neberieme do úvahy klinických logopédov, nepotrebujúcich zamestnávať zdravotnú sestru, majú výnosy a náklady najnižšie. V priemere pripadali v roku 2017 na jedného lekára výnosy vo výške takmer 89-tisíc eur a náklady takmer 72-tisíc eur. V priebehu rokov 2014 až 2017 sa výnosy sledovaných ambulancií zvýšili o 18,5 %, náklady rástli pomalšie - o 15,9 %. Ambulancie tak tvorili zisk.

Čo sa týka ziskovosti, treba konštatovať, že na rozdiel od väčšiny štátnych nemocníc neštátni poskytovatelia ambulantnej zdravotnej starostlivosti mávajú v priemere každý rok kladný hospodársky výsledok. Týka sa to všetkých odborností. Najvyšší zisk po zdanení vykázali v roku 2017 kardiológovia, najnižší klinickí logopédi. Najväčšiu čistú ziskovú maržu, prevyšujúcu 20 %, dosiahli v roku 2017 všeobecní detskí lekári. Čistá zisková marža vyjadruje rentabilitu tržieb (zisk po zdanení delený tržbami) a za všetky skúmané odbornosti v roku 2017 bola priemerná hodnota takmer 15 %.

Keď porovnáme túto mieru ziskovosti s ostatnými odvetviami hospodárstva SR, zistíme, že poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti je z hľadiska ukazovateľa čistej ziskovej marže nadpriemerne úspešné.[3] Podľa údajov portálu FinStat.sk bola totižto priemerná čistá zisková marža firiem na Slovensku v rokoch 2013-2016 na úrovni 4 %.[4] Podľa prieskumu portálu IndexPodnikateľa.sk na vzorke 10-tisíc právnických subjektov bol v roku 2016 z hľadiska rentability tržieb, resp. výnosov najvyššie sektor informačných technológií (6,5 %), na druhom mieste skončil farmaceutický priemysel (5,3 %). Finančná analýza firiem a odvetví za rok 2013 od FinStatu zas ukazuje priemernú ziskovú maržu celého zdravotníctva na úrovni 3,8 %, pričom na prvých troch miestach sa umiestnili odvetvia telekomunikácií, financií a IT so ziskovými maržami v intervale 9,3 % - 7,6 %. Zdravotnícky sektor ťahajú dole zadlžené a stratové veľké štátne nemocnice, v niektorých rokoch aj VšZP.

Priemerná prevádzková marža, resp. marža EBITDA, čiže (zisk pred zdanením + odpisy) / tržby, dosiahla v roku 2017 na skúmanej vzorke súkromných ambulantných poskytovateľov - právnických osôb - hodnotu vyššiu ako 26 %. Pre porovnanie, rovnaký ukazovateľ za celú slovenskú ekonomiku bol v rokoch 2013-2016 podľa údajov portálu FinStat na úrovni 8,8 %.[5]

Keď sa pozrieme na nižšie uvedenú Tabuľku 2, uvidíme poradie odborností podľa výšky platieb zdravotných poisťovní na jeden celý lekársky úväzok. Ide o všetkých v roku 2017 zazmluvnených ambulantných poskytovateľov, celkovo 10 027 subjektov, bez ohľadu na ich právnu formu (čiže spolu právnické (PO) a fyzické osoby (FO); pozn.: je to teda iná vzorka, aká bola analyzovaná v Tabuľke 1). Zdravotné poisťovne pri platení za ambulantnú zdravotnú starostlivosť zohľadňujú aj špecifické náklady jednotlivých odborností, vrátane potreby mať k dispozícii adekvátne prístrojové vybavenie ambulancie. Na popredných miestach sa preto logicky umiestňujú odbornosti, ktoré na výkon svojej činnosti nevyhnutne potrebujú veľký počet a/alebo drahé prístroje. Na opačnom konci tabuľky sú klinickí logopédi, ktorí nezamestnávajú zdravotné sestry, preto sú aj platby poisťovní o to nižšie. Stomatológovia nepochybne potrebujú rôzne prístroje, náradia a zdravotnícky materiál, avšak zo všetkých odborností majú zároveň najvyššie priame platby od pacientov, preto možno nefigurujú v Tabuľke 2 vyššie.

Pristavili by sme sa ešte pri neurológoch, ktorí, ako sme ukázali vyššie, majú najnižší ekvivalent hrubej mzdy spomedzi všetkých sledovaných odborností. Je to špecializácia, kde nedominuje spotreba zdravotníckeho materiálu a využívanie drahých prístrojov, aj preto je táto odbornosť v spodnej časti Tabuľky 2, čo sa týka výšky tržieb od poisťovní. Zároveň platí, že komplexné odborné neurologické vyšetrenie spotrebuje relatívne veľa času lekára, ktorý tak dokáže za deň vyšetriť menej pacientov a vykázať zdravotnej poisťovni menší počet výkonov. Aj to môže byť jednou z príčin relatívne nízkych zárobkov týchto špecialistov. Ukazuje sa, že rozširovaním chronických ochorení rastie aj dopyt pacientov po neurologickej zdravotnej starostlivosti, pričom počet ambulantných neurológov je v niektorých oblastiach Slovenska kritický a vznikajú dlhé doby čakania. Je na zváženie zdravotných poisťovní, či by vyššie platby za výkony nezatraktívnili viac povolanie ambulantných neurológov, navyše keď zarábajú podstatne menej ako ich kolegovia neurológovia pôsobiaci v nemocniciach, kde majú zákonom garantované každoročne valorizované mzdy (o tom viac nižšie).

Tabuľka 2: Priemerné ročné tržby od zdravotných poisťovní na jeden lekársky úväzok
(N = 10 027, všetci zazmluvnení ambulantní poskytovatelia (PO+FO); rok 2017)

(zdroj: INEKO)

Zdroj dát: zdravotné poisťovne VšZP, Dôvera, UnionTabuľka: INEKO

Nasledujúci Graf 1 ilustruje, koľko peňazí ročne počas štyroch sledovaných rokov dostala v priemere neštátna ambulancia na jeden celý lekársky úväzok od všetkých troch zdravotných poisťovní spolu. Najčastejšie pracuje v jednej ambulancii jeden lekár a jedna sestra. Vidíme, že tržby ambulancií od zdravotných poisťovní kontinuálne rastú. V priebehu štyroch rokov (2014-2017) sa priemerná platba poisťovní zvýšila o 19,2 %. Keby sme predpokladali lineárne navyšovanie platieb poisťovní, každoročný nárast by predstavoval v tomto období zhruba 4,5 %.

Graf 1: Vývoj ročných priemerných tržieb súkromných ambulancií od zdravotných poisťovní prepočítaných na jeden lekársky úväzok
(N = 3771 súkromných ambulantných poskytovateľov - právnických osôb)

(zdroj: INEKO)

Zdroj dát: zdravotné poisťovne VšZP, Dôvera, UnionPrepočty a graf: INEKO

Jednou z príčin, prečo je v niektorých regiónoch Slovenska a odbornostiach nedostatok ambulantných lekárov, alebo sú mnohí vyššieho veku a mladí nepribúdajú, môže byť aj skutočnosť, že momentálne je pre nich v mnohých prípadoch finančne lukratívnejšie sa zamestnať v nemocnici, resp. ústavnom zdravotníckom zariadení. Lekári zamestnaní v ústavných zariadeniach majú totiž už niekoľko rokov (od protestnej akcie hromadných výpovedí počas Radičovej vlády) zo zákona garantované minimálne mzdové nároky, ktoré sa každoročne automaticky navyšujú rovnakým tempom ako rastie priemerná mzda v hospodárstve.[6] Minimálna výška základnej zložky mzdy lekára so špecializáciou (bez príplatkov za služby a nadčasy) predstavovala v roku 2017 sumu 2 031 eur.

Samozrejme, že skutočný príjem týchto nemocničných lekárov je vyšší, nakoľko k minimálnej mzde treba prirátať náhrady za pracovnú pohotovosť, preplatené nadčasy, prácu cez víkendy a sviatky a taktiež časť mzdy nad rámec zákonného minima, ktorá bola dohodnutá v kolektívnom vyjednávaní, resp. pri osobnom negociovaní výšky mzdy s vedením zariadenia. Bohužiaľ, verejne dostupné zdroje, ani Ministerstvo zdravotníctva SR nedisponujú údajmi o priemernej výške celkovo vyplatenej mzdy zamestnaných nemocničných lekárov - špecialistov. Preto môžeme porovnávať mzdu len za všetkých nemocničných lekárov spolu, kde sú zahrnutí aj lekári bez špecializácie, ktorí majú výrazne nižšie mzdy ako atestovaní lekári. Minimálna mzda lekárov bez špecializácie predstavovala v roku 2017 sumu 1 104 eur, teda o 927 eur menej ako u kvalifikovanejších lekárov so špecializáciou (pozn.: v minulosti sa používal termín atestácia). Musíme sa teda uspokojiť "len" so štatistikou Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI), ktorá uvádza priemernú mzdu všetkých v ústavných zariadeniach zamestnaných lekárov (za výkon práce vo verejnom záujme), vrátane náhrady za pracovnú pohotovosť vo výške necelých 2 600 eur[7](viď Tabuľka 3).

Hoci v súkromnom ambulantnom sektore rástli v sledovanom období rokov 2014 až 2017 zárobky lekárov v percentuálnom vyjadrení dvojnásobne rýchlejšie ako u skupiny všetkých nemocničných lekárov, tak napriek tomuto približovaniu sa je priemerná hrubá mzda lekárov v nemocniciach vyššia (viď Tabuľka 3 a Graf 2). Pravda, za vyšší odpracovaný počet hodín. Aby sme vedeli presnejšie porovnať zárobky lekárov pôsobiacich v súkromných ambulanciách (všetci z nich majú absolvované špecializačné štúdium) a nemocničných lekárov so špecializáciou, museli by sme poznať výšku vyplatenej mzdy nemocničných špecialistov a skutočný príjem súkromných ambulantných lekárov, ktorý zahŕňa aj nedeklarované príjmy a len skutočné a oprávnene uplatnené daňové výdavky, ktoré slúžia výlučne na výkon podnikateľskej činnosti, a nie na osobnú spotrebu.

Ambíciou tejto analýzy nie je konštatovať, či ambulantní lekári zarábajú veľa, primerane alebo málo, ale prispieť ňou ku skvalitňovaniu verejnej debaty o financovaní zdravotníctva a odmeňovaní zdravotníckych pracovníkov. Cieľom je znižovať informačnú asymetriu medzi rôznymi aktérmi verejnej diskusie, aby sa tá viac opierala o dáta, argumenty, dôkazy a menej o nepodložené tvrdenia, mýty a dohady. Zároveň chceme nadviazať na našu predošlú analýzu z augusta 2011 s názvom Koľko zarábajú slovenskí lekári?, kde sme odhadovali príjmy súkromných ambulantných lekárov v intervale 1050 až 3200 eur podľa odbornosti. Kým vtedajšia analýza vychádzala "len" z rôznych expertných odhadov, aktuálna využíva otvorené dáta a čerpá z nich skutočné údaje o hospodárení ambulancií.

Metodika
Predmetom analýzy INEKO neboli nemocničné ambulancie, resp. lekári, ktorí sú zamestnaní v nemocnici a slúžia v ambulanciách prevádzkovaných nemocnicou, ani ambulancie, ktoré vedú lekári sami ako fyzické osoby, keďže finančné údaje o nich nie sú verejne dostupné. Analýza zahŕňa údaje z účtovných závierok (ÚZ) ambulantných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sú právnickými osobami (napr. s.r.o., a.s.) s úplnými údajmi v Registri ÚZ, ktorí majú zmluvu so všetkými tromi poisťovňami, majú v rámci klasifikácie SK NACE predmet svojej hlavnej činnosti definovaný ako ambulantné činnosti všeobecnej, špecializovanej alebo zubnej lekárskej praxe a poskytujú zdravotnú starostlivosť len v jednej odbornosti. Po štatistickom čistení dát a vylúčení extrémnych prípadov (outliers) sme pracovali s údajmi o 3771 subjektoch (za rok 2017), čo predstavuje 51 % zo všetkých zazmluvnených ambulantných poskytovateľov - právnických osôb a 38 % zo všetkých ambulantných poskytovateľov, vrátane tých pôsobiacich ako fyzické osoby.

Údaje o tržbách (výnosoch), nákladoch a hospodárskom výsledku sme čerpali z výkazov ziskov a strát jednotlivých poskytovateľov uvedených v Registri účtovných závierok. Aby sme vypočítali ekvivalent hrubej mzdy na jeden lekársky úväzok, potrebovali sme dáta zdravotných poisťovní o priemernom počte úväzkov jednotlivých odborností za jednotlivých poskytovateľov (IČO). Ďalej sme pri výpočte použili údaje zo Zdravotníckej ročenky SR Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) o počte zdravotných sestier pracujúcich v ambulanciách podľa jednotlivých odborností. Pri kalkulácii ceny práce zdravotnej sestry sme vychádzali z publikácií Štatistického úradu (ŠÚ) SR. Neexistujú údaje o mzdách zdravotných sestier v súkromnom ambulantnom sektore, preto sme použili údaj za všetky sestry. V roku 2017 bola podľa výberového zisťovania o štruktúre miezd priemerná hrubá mesačná mzda zdravotnej sestry v SR na úrovni 868 eur. Predpokladali sme, že odbornosti, kde sa dosahujú relatívne vyššie zisky, budú aj mzdy sestier mierne vyššie ako u menej ziskových, preto sme v modeli na základe tejto premisy upravili priemerné mzdové náklady sestier v jednotlivých odbornostiach. Ekvivalent hrubej mzdy ambulantného lekára, bez ohľadu na to, či je majiteľom ambulancie, alebo je v nej len zamestnaný, sme, zjednodušene formulované, vypočítali ako súčet hrubej mzdy lekára (po odpočítaní ceny práce sestry z osobných nákladov) a zisku ambulancie prepočítaného na hrubú mzdu. Ekvivalent hrubej mzdy, ako aj údaje o hospodárskom výsledku, tržbách a nákladoch boli prepočítané, a sú aj v tabuľkách a grafoch uvádzané, na jeden celý lekársky úväzok.

Dušan Zachar
INEKO

Ďakujeme veľmi pekne zdravotným poisťovniam Všeobecná zdravotná poisťovňa, Dôvera a Union za súčinnosť pri tvorbe a zosúlaďovaní metodiky a za poskytnutie štatistických údajov pre potreby analýzy.

Táto analýza je súčasťou projektu, ktorý je podporený z Európskeho sociálneho fondu cez operačný program Efektívna verejná správa.

INEKO realizuje projekt i-Health.sk, ktorý finančne podporuje zdravotná poisťovňa Dôvera, a prevádzkuje portál nemocnice.ineko.sk, ktorý finančne podporujú zdravotné poisťovne Dôvera a Union.

Ak sa Vám aktivity a činnosť inštitútu INEKO zdajú prínosné, budeme veľmi radi, ak nás podporíte v našej ďalšej práci. Ďakujeme!

Výzvy v slovenskom zdravotníctve - poplatky a nastavenie

Príbeh mladého lekára - podnikateľa, alebo prečo by sme si mali zvykať, že k špecialistovi sa už nebudeme vedieť dostať vôbec ...

KATARÍNA DOSTÁLOVÁ

https://dennikn.sk/blog/2777335/pribeh-mladeho-lekara-podnikatela-alebo-preco-by-sme-si-mali-zvykat-ze-k-specialistovi-sa-uz-nebudeme-vediet-dostat-vobec/?cst=3d0bac3c0bafebe0bf4d76da92c6a67a9779cc7f&fbclid=IwAR31bMxaKkvYiZZYIFPjMBwB6ao8iRjgmApMxPYy_zQ-FDDGsppcyDBDDdA

Rieši sa reforma primárnej sféry, reforma nemocníc. Ale verím, že ak by ste sa postavili niekde na námestie a robili anketu, minimálne 7 z 10 ľudí by za najväčší problém označilo nedostatok špecializovaných ambulancii a ich horibilné čakacie lehoty.. Rozmýšľali ste niekedy, prečo je to tak?

Medicínu alebo farmáciu som chcela robiť od detstva, zbierala som bylinky, voňali mi staré lekárne (keď to ešte neboli po väčšine drogérie) a milovala som čítať príbalové letáky z liekov. Páčilo sa mi, keď sme s bratom ochoreli a pediatrička vedela vybrať pre nás ten správny liek.. Rada som čítala romány z lekárskeho prostredia a predstavovala si, že tú krásnu a detektívnu časť medicíny robím práve ja..

Nebudem tu zdržovať celým životopisom, mám takmer 42 rokov a teda long story short. Počas štúdia ma najviac oslovili pneumológia, alergológia a interná medicína. (Spätne konštatujem, že žiaľ nie rádiológia. Tragicky som podcenila situáciu. Mám rada technológie, som analytický typ a po 16 rokoch v medicíne si myslím, že priveľa kontaktu s ľuďmi nesmierne vyčerpáva.) Pracovala som najprv na Internej klinike, potom na pľúcnej klinike. Robila som na oboch veľmi peknú a zaujímavú prácu, veľmi veľa som sa tam naučila. Po zreflektovaní reality, že manželstvo dvoch lekárov pracujúcich vo dne v noci a vychovávajúcich dve deti popri tom, nemá dobrú prognózu, som odišla do ambulancie. Išlo o štátnu ambulanciu v pôsobnosti nemocnice. Myslela som, že si pílim konár, ale opak bol pravdou. Bola som naďalej súčasťou nemocničného, pre mňa dosť intelektuálne podnetného prostredia. Okrem ambulantných pacientov som mala na starosti aj pacientov v nemocnici, tzv. lôžkových. Nebola sranda to všetko stíhať, ale keďže sme s kolegyňou a sestrami tvorili veľmi funkčný tím, dávali sme to myslím slušne. A jedným z hlavných benefitov pre mňa s kolegyňou bolo to, že ambulancia bola štátna a my sme sa mohli venovať naozaj len medicíne. Nemuseli sme riešiť existenciu. 3 a pol roka, ktoré som prežila v štátnej ambulancii, budem už asi navždy považovať za svoje profesionálne najkrajšie obdobie. Bolo plné môjho osobného profesionálneho progresu, kolegiality a dobrej atmosféry v práci. Skončilo ako veľa vecí v živote, ako keď milujete presne tento parfém a presne tento sa prestane vyrábať... Séria krokov manažmentu nemocnice, ktoré boli urobené počas prvej vlny pandémie v duchu "načo sa pozerať dopredu a zohľadňovať dlhodobé potreby veľkej nemocnice, teraz je predsa pandémia" nás s kolegyňou pripravili o priestory v ktorých sme pracovali. Nebolo nám predstavené žiadne adekvátne náhradné riešenie, len samé provizóriá. Situácia pre nás bola bezvýchodisková, neboli sme absolventky, ale lekárky s dlhoročnou praxou a zaslúžili si minimálne dôstojné priestory na vykonávanie našej, pre spoločnosť prínosnej práce. Situáciu sme vyriešili výpoveďou. Veľká nemocnica ostala a doteraz je bez pneumológa.

Stála som pred dilemou. Pôjdem robiť do siete polikliník, ktorá hľadá pneumológa? Nedokážem pracovať systémom pásovej výroby.. to je cesta, ktorá je pre špecialistu v akomkoľvek internom odbore asi to posledné, čo kedy chcel. Časový tlak a povrchnosť, to je v internej medicíne začiatok konca. Takže to bolo no go.. A preto som urobila nesmierne vážne rozhodnutie, začať pracovať ako neštátny ambulantný lekár. Myslím, že keby ma na tejto ceste nebola podporila rodina, hlavne otec zdatný v ekonomike a technológiách, nikdy by som po nej nevykročila. A hlavne nie v časoch pandémie. Už prvé kroky boli ako po črepinách. Čakanie na zmluvy s poisťovňami, obiehanie úradov, hygienikov, samosprávy a Úradu pre dohľad bolo ozaj napínavým zážitkom. Bolo treba zohnať priestory, ktoré by splnili náročné podmienky hygieny na pneumologickú ambulanciu. Našťastie som narazila na skvelý prístup družstva lekárov, ktoré spravuje jednu z petržalských polikliník. Takú ochotu a láskavosť som dlho nezažila a aj vďaka nim ambulancia vôbec existuje a verím, že nielen pre mňa, aj dôstojne vyzerá. Nákup prístrojového vybavenia pre pneumologičku zvyknutú robiť viac než len bazál je tiež ťažká úloha. Na prístroje išlo okolo 30 tisíc. V nemocnici som bola roky zvyknutá na systém PACS, cez ktorý si môžu nemocnice vymieňať obrazové štúdie pacientov, RTG, CT, MR. Bola som zrazu bez tejto možnosti. Snažila som sa namotivovať RTG pracovisko polikliniky, aby tento systém zakúpilo. Kolega ktorý pracovisko prevádzkuje mi odkázal, že licencia by sa mu finančne nevrátila. Tak som musela za 1500 E zakúpiť licenciu pre ambulanciu, aby som si mohla vymieňať súbory aspoň s niektorými nemocnicami. Kvalita práce je celkom inde, keď si viem nálezy pacientov aj vizuálne predstaviť. Nebudem tu k týmto nákupom publikovať detaily, ale teda toľko adrenalínu som dávno nezažila. Zohnať zdravotnú sestru, ktorá je sympatická, slušná, asertívna, rýchlo sa učí a má nervy zo železa, tiež nie je med lízať. Ale aj to sa nejako vyriešilo, myslím si že uspokojivo. Spätne hodnotím komunikáciu s hygienou a samosprávou ako relatívne konštruktívnu, s poisťovňami to bol miestami masaker, hlavne niektoré situácie. Blížil sa termín otvorenia ambulancie a jedna zo zmlúv napriek X krát opakovanému ústnemu prísľubu nebola podpísaná. Ostávalo len niekoľko dní do otvorenia. Potom, čo som už na sebe pozorovala všetky príznaky psychosomatických chorôb som sa uchýlila k zúfalému riešeniu a zavolala do onej zdravotnej poisťovne na bežnú smrteľnícku infolinku. Ukázalo sa to ako jackpot. Zistila som vďaka sympatickému mladému mužovi, že zmluva je hotová, akurát leží jednej dáme na stole s heslom "maňána". Takže sa veci potom pohli.

A poďme teda k tomu podnikaniu. Keď som bola medička, často som si predstavovala, že mám svoju lekársku prax. Všetko je tam pekné, čisté a nové. Ľudia tam chodia radi, lebo ja som milá a práca ma baví a oni to vidia a cítia. Keďže je záujem o moju prácu a mám veľa pacientov, darí sa mi aj komerčne (to sme ešte stále v tom sne, ok?). Mám teda pocit sebestačnosti, profesného naplnenia a spoločenského ocenenia.. A teraz poďme k realite. Robím nedostatkovú špecializáciu a nalejme si čistého vína, onedlho takou už bude každá, ktorá sa väčšinou vykonáva na zmluvy s poisťovňami. Logicky by teda vychádzalo, že by som sa mala mať dobre, keď som jedna z mála. Omyl.. Lekár podnikateľ si nemôže určiť ceny, ktoré požaduje za svoje výkony a ktoré by odrážali jeho náklady a zodpovednosť. Ceny, za ktoré robí, sú diktátom poisťovní. Tie sú raz za čas upravené dobrým smerom, keď nastane nejaký kompromis, ktorý vyrokuje buď Združenie ambulantných poskytovateľov (ktorého som našťastie členom) alebo odborná spoločnosť. Z toho sa ale človek teší len dovtedy, kým v tom nezačne vedieť trocha chodiť. Potom pochopí, že keď mu niekde poisťovne pridajú, niekde mu rovno nezabudnú ubrať. Ceny nadiktované poisťovňou by boli niečo ako dobrý vtip, keby ich neplatili mne a ja by som z nich nemala platiť seba, sestričku a ostatné náklady (účtovník, právnik, energie, mobil, spotrebný materiál, nájomné priestorov, rôzne kurzy, ktorými je legislatívne podmienené fungovanie ambulancie atď.). Len aby mal čitateľ orientačnú predstavu: napr. komplexné vstupné vyšetrenie, ktoré urobím za cca 20-30 minút, je podľa jednej poisťovne hodné 9,30 E. Kontrolné vyšetrenie (cca 15-20 min) 5,36 E! Spirometria (vyšetrenie pľúcnych funkcii) ktorú robím na cca 20 tisícovom prístroji je hodná 4,05 E. Keď tieto informácie poviem nejakému spolužiakovi z gymnázia, ktorý úspešne podniká v inej oblasti, chytá sa za hlavu. Za tým mu hneď napadne: "musia Ti ten rozdiel doplatiť pacienti!" To je krásna myšlienka. Keby sa u nás nerazila teória že všetko je zadarmo. Nemôžem dať ľuďom bez toho, aby som sa pohybovala na hrane zákona, zaplatiť alebo priplatiť nič k tomu, čo majú zmluvne garantované poisťovňou. To, že ja za to dostávam smiešne platby, nereflektujúce zďaleka reálnu cenu mojej práce, nezaujíma nikoho. Nemôžem si vypýtať peniaze za prednostné vyšetrenie, lebo aj to je u nás nelegálne. Veľké centrá, ktoré zamestnávajú recepčnú, viacero sestier, pomocného personálu, by si mohli finančne nárokovať za nadštandard. Ja ako lekár s jednou sestrou? Ťažko. Každý by sa hneď do mňa obul. A to nehovorím o tom, že narozdiel od všeobecných lekárov nedostávajú špecialisti tzv. kapitačné platby, teda platbu "na hlavu" mesačne za každého pacienta. Nemám teda pre prípad dlhšej práceneschopnosti žiadnu záruku príjmu. Rovnako dovolenky... musíme vytvoriť rezervu za cca 10 mesiacov, aby sme si mohli dovoliť ochorieť, ísť na operáciu, dostať COVID, alebo vziať rodinu v lete k moru Nehovoriac o tom, že zo zákona sa ako lekár musím vzdelávať a raz za 5 ročný cyklus vykázať počet nazbieraných kreditov. Aj na špás ako kongres alebo kurzy si teda musím vopred "našetriť". Smutnosmiešny je aj fakt, že za rovnaké vyšetrenie dostanem od každej poisťovne inú sumu. Lebo niektoré z nich skrátka určiité položky z princípu nehradia. A potom sú ešte perly, ako "nepovolená kombinácia výkonov". Aby ste si vedeli predstaviť.. vyšetrujem pol hodiny pacienta prepusteného po ťažkom covid zápale pľúc. Urobím všetky potrebné postupy a v závere sa dohodneme, že mu vypíšem návrh do kúpeľov. Nemôžem ho ale "vybodovať" v ten istý deň, lebo sa môže bodovať len samostatne. Takže buď si robím zoznam domácich úloh na ďalšie ráno, alebo prichádzam o peniaze. Viem, aj človek čo má stolársku dielňu nezarobí, ak je na dovolenke. Ale v čase, keď pracuje, dostáva za svoju prácu cenu, v ktorej sú zarátané jeho náklady a marža. Neviem, ako inak to nazvať, ako nespravodlivosť a nekonečný zdroj frustrácie pre ambulantných lekárov. Nás je málo, pacientov priveľa. Mechanizmus financovania nás tlačí robiť veľa vyšetrení za čo najkratší čas. Podliezať medicínske a etické štandardy. Robiť zo seba človeka pri páse. Pritom nesieme zodpovednosť za pacientov život a zdravie. Nervózni sú potom pacienti, lekári aj sestry. Ja som to aj chcela skúsiť, aké to je "naháňať čísla". Ale viedlo to u mňa k takému vyhoreniu, že som skončila u psychologičky. Povedala som si, že už kvôli vlastnému zdraviu budem na vyšetrenie objednávať ľudí len toľko, koľko zodpovedne zvládnem vybaviť. U mňa je to fyzicky 15-20 pacientov. Viac pri najlepšej vôli vybaviť nedokážem v takej kvalite, aby som si za tým odborne aj forenzne mohla stáť. Ďalšou samostatnou kapitolou sú tzv. hodnotiace parametre poisťovní, vybrané ukazovatele, ktoré kvartálne poisťovne percentuálne ohodnotia a vyrátajú Vám, "na koľko percent plníte". Od tohto výsledku závisí, aká vysoká bude tzv. pripočítateľná položka, ktorá sa Vám priráta k niektorým výkonom. Hodnotiace parametre, ktoré absolútne kvitujem, sú napr. používanie e receptu, elektronického vyúčtovania, nazerania do tzv. liekovej karty (aby som vedela, že to čo Vám predpisujem Vám už nepredpísal iný doktor, alebo že sa Vaše lieky navzájom "nepobijú"), u jednej poisťovne je to napr. aj využívanie elektronických podaní, alebo nazeranie do laboratórnych výsledkov pacienta, ktoré mal robené inde ako u mňa. Toto všetko beriem, pomáha to reálne usporiť a má to rácio. Čomu už rozumiem menej, sú parametre ako "náklady na pacienta", "počet kontrol pacienta" a podobne. Napríklad u jednej poisťovne mi kontinuálne klesá plnenie parametrov, nakoľko ma vyhľadávajú najťažší astmatici, ktorí potrebujú biologickú liečbu. Mám s jej podávaním skúsenosti a vidím, ako od základu mení život pacientom k lepšiemu. Takisto mi parametre klesajú za to, že pacientom, ak vyhodnotím, že je to potrebné, dávam robiť rôzne ďalšie vyšetrenia. Ja nevymažem 5 rokov internej kliniky zo svojej minulosti a ak mám vážne podozrenie, že pacient má fibriláciu, cukrovku o ktorej sa nevedelo, alebo podozrivý nález na štítnej žľaze, neviem sa tváriť, že ma to nezaujíma. Pacientom celú svoju vyše 16 ročnú prax predpisujem len tie lieky, ktoré ich zdravotný stav vyžaduje. Rovnako je to s indikovanými vyšetreniami. Pracujem so živým pacientom, to nie je auto, kde môžem privrieť oči a objednať lacnejšie pneumatiky, natankovať lacnejšiu naftu.

Toto podnikanie patrí medzi najnevďačnejšie aktivity vôbec. Keď sa ma opýta mladá kolegyňa z kliniky, aké to je? Páči sa Ti vlastná prax? Dá sa to? Moja odpoveď znie: ak ako rodina dokážete zvládnuť Tvoju prácu v nemocnici a ustáť to, že ako žena aj slúžiš, tak nech Ti podobné veci ani nenapadnú. Zarobíš oveľa viac ako ja, nenesieš podnikateľské riziko, zodpovednosť za zamestnanca a nie si rukojemníkom poisťovní. Môžeš robiť "len" medicínu, tak si to prosím váž. Nové špecializované ambulancie postupne vymiznú, resp. tie čo by mali zmluvy s poisťovňami. Ostanú len tie nezmluvné, kde si pacient platí každé vyšetrenie a predpísaný liek. Čo by sa s tým dalo urobiť? Je niekoľko možností.. reálne naceniť výkony zo strany poisťovní by bol pekný začiatok. Pokiaľ na to nemáme, tak nech sa konečne stane to, čo v SR počujeme len pred voľbami. Definujme nárok pacienta!!!

Ak budeme vedieť, čo je štandard, môžeme zadefinovať nadštandard a povedať nahlas, že ten si buď doplatí pacient, alebo sa bude musieť pripoistiť. A ešte by tu bola posledná možnosť. Nech poisťovne umožnia, aby mali pacienti nezmluvných lekárov hradenú aspoň liečbu. V mnohých prípadoch by si pacient radšej zaplatil za vyšetrenia, hovoríme o desiatkach eur a bol pritom vyšetrený do niekoľkých dní, v kľude, bez stresu a časového tlaku. Prečo by si ale mal platiť za lieky, keď roky odvádza do poisťovní, nechápem..

Medicína patrí medzi najkrajšie odbory, v akých sa dá pracovať. Lekár a sestra majú duchaplnú a veľmi potrebnú prácu a počas svojho pôsobenia zažijú mnohokrát skutočný pocit satisfakcie a docenenia. Je ale náročné z krásneho pocitu uživiť rodinu, nakúpiť prístroje a platiť na poliklinike nájom. Ak naša krajina nebude vedieť vytvoriť mladým lekárom motivujúce podmienky v privátnom ambulantnom sektore, budeme sledovať jeho postupné vymieranie. Som rockerka, asi preto sa mi teda vynára z pamäti skladba od Megadeth - Countdown to Extinction...